DEHB ve otizm birlikteliği: tanı ölçütleri değiştikten sonra literatür ne söylüyor?

Bu soru, ayırıcı tanıyı da yeniden kuruyor. İki tablo yan yana geldiğinde belirtilerin örtüşmesi, birinin belirtisinin diğerinin görünümünü değiştiriyor olması ve tek bir ölçeğin skorunun klinik karar için yeterli olmaması gibi birçok yeni bakış açısı literatüre giriyor. ^[4]. Bu nedenle konu, DEHB ya da OSB'den birini çalışan her klinisyeni de ayrıca ilgilendiriyor. Bununla beraber Prof. Dr. Eyüp Sabri Ercan'ın yaşa göre eş tanı örüntülerini ele alan eğitimi ve Prof. Dr. Yankı Yazgan'ın tanı kategorilerinin sınırlarını tartışan eğitimi bu çerçeveyi platformda da ayrıntılandırıyor.

2. Birliktelik ne kadar sık?

Bu konu hakkındaki oran sorularına yönelik tek ve net bir yanıt yok, çünkü çalışmalar farklı örneklemlerle, farklı yaş gruplarında ve farklı ölçüm yöntemleriyle yapılıyor. Aşağıdaki aralıklar bu farkı görünür kılmak için kaynaklarıyla birlikte verilmektedir, tek bir sayı "gerçek oran” niteliğinde sunulmamaktadır.

Otizmde DEHB

OSB'li bireylerde DEHB, en sık bildirilen eş tanılardan biridir. Meta-analizler bir araya getirildiğinde oranlar geniş bir bantta toplanıyor. Araştırmalar sonucunda bir meta-analiz OSB'li bireylerde DEHB yaygınlığını yaklaşık %38 ile %40 arasında bildirirken ^[2], otizm popülasyonundaki eş tanıları inceleyen başka bir meta-analiz ise DEHB için yaklaşık %28 düzeyinde bir havuzlanmış oran ve geniş bir tek çalışma aralığı vermektedir ^[3]. Antshel ve Russo'nun derlemesi, OSB'li çocuklarda DEHB için %40 ile %70 arasında değişen oranları aktarıyor ^[1]. Aralığın bu kadar geniş olması, değişkenlerin nereden seçildiği (klinik mi, toplum mu), yaş aralığı ve tanı ölçütlerinin nasıl uygulandığıyla yakından ilişkili.

DEHB'de otizm özellikleri

Diğer açıdan bakıldığında da benzer bir tablo bulunmaktadır. DEHB tanılı bireylerde OSB özellikleri yükselmekte ve geniş bir epidemiyolojik DEHB çalışmasında gençlerin bir bölümünde eş tanılı OSB bildirilmiş, başka çalışmalarda DEHB'li gençlerin yaklaşık sekizde birinde OSB tanısı olduğu aktarılmıştır ^[1]. Daha da önemlisi, OSB tanısı olmayan DEHB'li gençlerde de otizm özellikleri verisel olarak yüksek seyretmekte ve bu durum iki tablonun belirti ve tanı düzeyinde iç içe geçtiğini göstermektedir ^[1]. OSB semptomlarını öncelik tanıları DEHB olan bireylerde inceleyen bir sistematik derleme de bu yönde bulgular toplamaktadır ^[7].

Örneklem ve yöntem farkları

Oranları okurken iki ayrımın farkında olmak önemlidir. Bu ayrımlardan birincisi belirti ile bozukluk ayrımı: bir ölçekte eşik üstü belirti göstermek, işlev kaybına yol açan klinik tanıyla aynı şey değildir ^[4]. İkincisi ise yöntem farkı: ebeveyn bildirimi ile klinisyen değerlendirmesi aynı çocuk için farklı sonuç verebilmektedir. Antshel ve Russo, tedavi gören OSB'li gençlerde klinisyenlerin bildirdiği DEHB oranının, ebeveyn görüşmesi temelli konan tanıdan belirgin biçimde düşük olduğunu aktarıyor ^[1]. Bu fark, tek bir kaynağa dayanan oranın temkinli okunması gerektiğini açıklamaktadır. OSB'li çocuklarda DEHB belirtisinin şiddeti ile eşlik eden ruhsal belirtiler arasında bir ilişki bildirildiğini de not etmek gerekir ^[8].

3. İki tablo birbirinin görünümünü nasıl değiştiriyor?

Birlikteliği doğru anlamanın yolu iki tablonun hangi alanlarda örtüştüğünü ve hangi alanlarda ayrıştığını görmekten geçiyor. Literatür bu ayrımı bizim için dört alanda belirginleştirmektedir. Buradaki ifadeler, çalışmaların bildirdiği örüntülerdir; tanı ölçütü listesi değildir.

Dikkat

Dikkatsizlik ve dürtüsellik DEHB'in özünde yer almaktadır. OSB'de ise dikkat profili farklı bir görünüm alabilmektedir, aynı ölçek iki tabloyu güvenilir biçimde ayırmakta zorlanabiliyor. Antshel ve Russo, OSB tanılı bir örneklemde hiperaktivite-dürtüsellik ve dikkatsizlik alt belirtilerin genel bir DEHB derecelendirme ölçeğiyle ayrılamadığını, bu nedenle ölçek sonucunun klinik görüşmeyle birlikte yorumlanması gerektiğini aktarmaktadır ^[1]. Bu durum, "dikkat belirtisi varsa DEHB'dir" gibi kalıplaşmış kısa çıkarımların kullanımını sorgulatıyor.

Sosyal iletişim

Sosyal ilişkilerde güçlük her iki tabloda da bulunuyor, fakat kaynaklar birbirinden farklı. DEHB tanılı bireylerde sosyal bilgi çoğu kez yerindedir, sorun bilginin kullanımında ortaya çıkmaktadır; dürtüsellik, söz kesme ve sıra beklemede güçlük çekmek sağlıklı sosyal iletişim modellerini bozmaktadır. OSB'de ise sosyal iletişimin kendisi güçlük göstermektedir. Antshel ve Russo, DEHB'li çocuklarda sosyal bilginin büyük ölçüde korunmuş olduğunu, OSB'de ise bilgi düzeyinde güçlük bulunduğunu bildirmektedir ^[1]. İki grupta da hiperaktivitenin sosyal ortamdaki kimlik üzerinde olumsuz etkisi olduğu, fakat dikkatsizlik belirtisinde aynı etkinin gösterilmediği aktarılıyor ^[1].

Yürütücü işlev

Yürütücü işlev güçlükleri iki tabloda da yaygın durumdadır, ancak profil aynı değildir. DEHB'de ketleme ve planlama sorunları öne çıkarken, OSB'de bilişsel esneklik, yani hızlı biçimde bakış açısı değiştirme güçlüğü öne çıkıyor ^[1]. Aynı çalışma, yürütücü işlev güçlüğünün DEHB'de daha yaygın ve belirgin olduğunu, bununla birlikte OSB'ye DEHB’in eşlik etmesiyle güçlüklerin birleşerek görünüm kazandığını aktarıyor ^[1]. Bu profil farkı, aynı zamanda platformdaki iki tablonun birbirinin içindeki görünümünü ele alan eğitimin temel başlıklarından biri.

Duyusal özellikler

Duyusal işlemleme güçlükleri OSB'nin tanımlayıcı alanlarından biri; DEHB'de de duyusal belirtiler ve uyku sorunları eşlik edebiliyor. Ramtekkar, DSM-5 sonrası ortak uyku sorunlarını incelediği derlemesinde, uyku problemlerinin DEHB'de de OSB'de de yüksek oranlarda bildirildiğini, eş tanılı grupta bu tablonun daha karmaşık hale geldiğini aktarıyor ^[9]. Duyusal ve uyku belirtileri, iki tablonun birbirine en çok karıştığı alanlardan biri olarak öne çıkıyor.

4. Tedavi araştırmaları ne söylüyor?

Eş tanılı grupta tedavi araştırmaları, tek tanılı gruplara göre hem daha az hem de daha dağınık durumda. Yine de üç başlıkta belirgin bir eğilim bulunmaktadır. Araştırmalar bu bölümde tedavi, sınıf ve sonuç düzeyinde aktarılmaktadır.

Farmakolojik yaklaşım

Eş tanılı gruplarda belirti hedefleri birden fazla olduğu için, tedavi hedefinin önce netleştirilmesi gerektiği aktarılmaktadır. Antshel ve Russo, OSB'ye DEHB eşlik ettiğinde DEHB tedavisine yanıtın tek tanılı gruplara göre daha değişken olabildiğini ve yan etkilerin daha sık görülebildiğini, bu nedenle düşük dozla başlayıp yavaş ilerlemenin ve yan etkileri yakından izlemenin önerildiğini aktarıyor ^[1]. NICE'ın DEHB kılavuzu da eş tanılı durumlarda tedavinin bireyselleştirilmesine ve ek bozuklukların gözetilmesine önem vurguluyor ^[10]. Farmakolojik seçeneklerin ayrıntısı, eşlik eden sorunlarda kanıt düzeyini ele alan platformdaki otizmde psikofarmakolojik tedavi eğitiminde de ayrıca tartışılıyor.

Davranışsal ve psikososyal yaklaşım

Davranışsal ve psikososyal müdahaleler; ebeveyn eğitimi, davranış düzenleme ve sosyal beceri çalışmalarını kapsıyor. DEHB ve OSB'nin birlikte görüldüğü çocuk ve ergenlerde müdahaleleri inceleyen bir sistematik derleme, bu grubu hedefleyen ilaç dışı müdahale çalışmalarının oldukça sınırlı olduğunu; bazı olumlu bulgular bildirilse de kesin bir sonuca varmak için verinin henüz yeterli olmadığını aktarıyor ^[5]. Eşlik eden tanılarda üçüncü dalga yaklaşımların çocuk ve ergenlerdeki yeri ayrı bir yazıda ele alınıyor.

Kanıt boşlukları

Eş tanılı grubu ayrı inceleyen çalışmaların azlığı oldukça belirgin düzeyde. Araştırmaların önemli bir kısmı DEHB ya da OSB tanılı gruplardan elde edilen bulgulara dayanıyor; bu bulgular eş tanılı çocuğa doğrudan taşındığında yanıltıcı olabilmektedir ^[6]. Young ve arkadaşlarının uzman konsensüsüne dayanan rehberi; DEHB ve OSB birlikteliğinde tanı ve tedavi için pratik öneriler sunmakla birlikte, kanıtın büyük ölçüde dolaylı olduğunu ve uzman görüşüne dayandığını belirtiyor ^[6]. De Domenico ve arkadaşları da çok bileşenli müdahaleler için yüksek nitelikli çalışmaların gerektiğini vurguluyor ^[5].

5. Çelişkiler ve sınırlılıklar

Bu alanda okuru en çok zorlayan şeylerden biri, aynı kavramın çalışmadan çalışmaya farklı tanımlanmasıdır. "Birliktelik" kimi çalışmada eşik üstü belirtiyi kastederken, kimisinde işlev kaybına yol açan klinik tanıyı ifade ediyor; oranlar arasındaki büyük farkın bir kısmı bu noktadan kaynaklanmaktadır ^[4]. Ölçeklerin kendisi de sınırlı durumdadır: DSM-5 öncesinde geçerlik çalışmaları iki tanıyı birlikte almadığı için, ADOS ve ADI-R gibi OSB değerlendirme araçlarının DEHB'li bireylerde ayırt ediciliği tartışmalı durumdadır. ^[1]. Bu araçların DSM-5 çerçevesine uyarlanması da hâlâ üzerinde çalışılan bir konu ^[11]. Newson ve arkadaşlarının erişkin örneklemle yaptığı çalışma da DSM-5 ölçütleriyle tanımlanan belirti profillerinin genel olarak birbirinden zayıf biçimde ayrıldığını gösteriyor; bu bulgu, tanı sınırlarının ölçüt düzeyinde her zaman keskin olmadığı görüşüyle uyumlu ^[12].

İkinci sınırlılık ise yaş. Belirti örüntüleri gelişim dönemine göre değişiklik göstermektedir; bulguların bir kısmı okul öncesi, bir kısmı ergen, bir kısmı erişkin örneklemlerden gelmektedir ve doğrudan karşılaştırılamazlar ^[4]. De Domenico ve arkadaşları, çalışmaların yaş ve işlevsellik düzeyi açısından heterojen olduğunu bu durumun bulguları ortak bir sonuca indirgenmesini zorlaştırdığını aktarıyor ^[5]. Üçüncü sınırlılık ise yerel veri: bu yazıda atıfta bulunulan çalışmaların büyük çoğunluğu yurt dışı örneklemlerden elde edilen veriler ve çıkarımlardan oluşuyor. Türkiye verisi sınırlı durumda, ayrıca DSM-5, ICD-10 ve ICD-11 sınıflandırmaları arasındaki farklar, kavramları ülkeler arası karşılaştırmayı güçleştiriyor ^[13]. Bu örüntülerin nörogelişimsel bozukluk kavramının tarihsel çerçevesi içinde nasıl bir yere oturduğunu, Morris-Rosendahl ve Crocq'un derlemesi ayrıntılı biçimde ele alıyor ^[14].

6. Platformda

Bu yazının bağlandığı eğitimler platformda erişime açıktır. Prof. Dr. Özlem Özel Özcan'ın DEHB'deki Otizm, Otizm'deki DEHB eğitimi, eş tanının epidemiyolojisini, gelişimsel seyrini ve tedavi hedeflerini ele alıyor ve Özcan'ın uzman künyesi çalışma alanlarını gösteriyor. Prof. Dr. Eyüp Sabri Ercan'ın zor olguların yönetimi eğitimi, DEHB–OSB birlikteliğine ayrı bir bölüm ayırıyor. Prof. Dr. Ayhan Bilgiç'in otizmde psikofarmakolojik tedavi eğitimi, eşlik eden sorunlarda ilaç seçeneklerini kanıt düzeyiyle değerlendiriyor. Eğitimlere erişim için platforma kayıt gerekiyor.

7. Sık sorulan sorular

DEHB ve otizm aynı kişide birlikte tanı alabilir mi?

Evet. DSM-5'ten bu yana iki tanı birbirini dışlamıyor ve aynı kişide birlikte konabiliyor ^[1]. Bu değişiklik ile beraber DEHB belirtilerinin otizme ikincil sayılıp yok görülmesi uygulaması sona erdi ^[1]. Birlikte görülme oranı sık olduğu için, iki tablodan birinin varlığında diğerinin de sistematik olarak değerlendirilmesi öneriliyor ^[6]. Bu da değerlendirmenin iki ayrı uzmanlık alanına bölünmeden, bütünlüklü bir çerçevede yürütülmesini gerektiriyor.

DEHB ve otizm birlikteliği ne kadar sık görülür?

Oranlar çalışmalar arasında geniş bir bantta değişiyor; bu yüzden dikkatli okunmalıdır ^[4]. OSB'li bireylerde DEHB için meta-analizler yaklaşık %28 ile %40 arasında havuzlanmış oranlar bildiriyor ^{[2] [3]}, derlemeler ise %40-70 aralığını aktarıyor ^[1]. Fark büyük ölçüde örneklerin nereden seçildiğinden (klinik mi, toplum mu), yaş aralığından ve kullanılan ölçüm yönteminden kaynaklanıyor ^{[1] [4]}. Bu nedenle tek bir sayıyı "gerçek oran" gibi almak yerine, aralığı ve kaynağını birlikte değerlendirmek gerekmektedir.

Değerlendirme ve tedavide hangi tablo önce ele alınır?

Literatür klinisyene tek bir sıra dayatmamaktadır ^[4]. Öne çıkan ilke, önceliğin tanı etiketiyle değil, o anda işlevselliği en çok bozan problemle belirlenmesidir ^[1]. Bu yaklaşım, birden fazla belirti hedefi olduğunda tedaviyi parçalara ayırmayı ve her adımın etkisini ayrı izlemeyi kolaylaştırmayı hedefler ^[6]. Tedavi, aileyi de sürece katan bir çerçevede planlandığında öncelik kararı daha uygulanabilir hale gelmektedir. İletişim tarafı platformdaki tedavi reddiyle çalışan eğitimde ayrıntılandırılıyor.

Birliktelik tedavi yanıtını değiştirir mi?

Bazı çalışmalar eş tanılı grupta ilaç yanıtının ve yan etki profilinin farklı olabileceğini bildiriyor ^[1]. Bu nedenle klinisyene ilaç tedavisinde düşük dozdan başlayıp yavaş ilerleme ve yan etkileri yakından gözlemleme öneriliyor ^{[1] [10]}. Ancak eş tanılı grubu ayrı inceleyen çalışma sayısının azlığı bu grupta tedavi kanıtını tek tanılı gruplara göre daha zayıf duruma getirmektedir ^{[5] [6]}. Karar verirken mevcut kanıtın sınırlı olduğunu akılda tutmak, hem beklentiyi hem de izlem planını gerçekçi kılacaktır.

Ölçekler iki tabloyu ayırt eder mi?

Tek başına güvenilir biçimde bu durum şüphelidir. Ölçekler eşik üstü belirtiyi yakalayabilmektedir fakat belirtinin hangi tabloya ait olduğunu her zaman ayıramaz ^[1]. Bu durumda ebeveyn bildirimi ile klinisyen değerlendirmesi aynı çocuk için farklı sonuçlar verebilmektedir; bu da tek bir kaynağa dayanmanın yanıltıcı olabileceğini gösteriyor ^[15]. Değerlendirmede standardize ölçeklerin yanında klinik görüşme ve işlevsellik değerlendirmesi daha sağlıklı bir belirleyici olabilmektedir ^{[1] [4]}.

8. Sonuç

DSM-5 sonrası literatür özetlendiğinde, DEHB ve OSB birlikteliğinin oransal sıklığı, iki tablonun birbirinin görünümünü nasıl değiştirdiği ve eş tanılı grupta tedavi kanıtının henüz tek tanılı gruplar düzeyine ulaşmadığı kanılarına ulaşılabilir. Klinik pratik için en güvenilir çıkarım, değerlendirmeyi belirti sayımından çok bağlama, zamana ve işleve dayandırmak ve tedavi hedefini iki tanıdan birine değil, işlevselliği en çok bozan probleme göre kurmak olacaktır.

Kaynaklar

^[1] Antshel, K. M., & Russo, N. (2019). Autism spectrum disorders and ADHD: Overlapping phenomenology, diagnostic issues, and treatment considerations. Current Psychiatry Reports, 21(5), Article 34. doi:10.1007/s11920-019-1020-5

^[2] Rong, Y., Yang, C. J., Jin, Y., & Wang, Y. (2021). Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder in individuals with autism spectrum disorder: A meta-analysis. Research in Autism Spectrum Disorders, 83, Article 101759. doi:10.1016/j.rasd.2021.101759

^[3] Lai, M.-C., Kassee, C., Besney, R., Bonato, S., Hull, L., Mandy, W., Szatmari, P., & Ameis, S. H. (2019). Prevalence of co-occurring mental health diagnoses in the autism population: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 6(10), 819-829. doi:10.1016/S2215-0366(19)30289-5

^[4] Hours, C., Recasens, C., & Baleyte, J. M. (2022). ASD and ADHD comorbidity: What are we talking about? Frontiers in Psychiatry, 13, Article 837424. doi:10.3389/fpsyt.2022.837424

^[5] De Domenico, C., Alito, A., Leonardi, G., Pironti, E., Di Cara, M., Piccolo, A., Settimo, C., Quartarone, A., Gagliano, A., & Cucinotta, F. (2025). Children and adolescents with co-occurring attention-deficit/hyperactivity disorder and autism spectrum disorder: A systematic review of multimodal interventions. Journal of Clinical Medicine, 14(11), Article 4000. doi:10.3390/jcm14114000

^[6] Young, S., Hollingdale, J., Absoud, M., Bolton, P., Branney, P., Colley, W., Craze, E., Dave, M., Deeley, Q., Farrag, E., Gudjonsson, G., Hill, P., Liang, H. L., Murphy, C., Mackintosh, P., Murin, M., O'Regan, F., Ougrin, D., Rios, P., ... Woodhouse, E. (2020). Guidance for identification and treatment of individuals with attention deficit/hyperactivity disorder and autism spectrum disorder based upon expert consensus. BMC Medicine, 18, Article 146. doi:10.1186/s12916-020-01585-y

^[7] Zhong, Q., & Porter, M. (2024). Autism spectrum disorder symptoms in individuals with a primary diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder: A systematic review. Review Journal of Autism and Developmental Disorders, 13, 424-441. doi:10.1007/s40489-024-00443-4

^[8] Mansour, R., Dovi, A. T., Lane, D. M., Loveland, K. A., & Pearson, D. A. (2017). ADHD severity as it relates to comorbid psychiatric symptomatology in children with autism spectrum disorders (ASD). Research in Developmental Disabilities, 60, 52-64. doi:10.1016/j.ridd.2016.11.009

^[9] Ramtekkar, U. P. (2017). DSM-5 changes in attention deficit hyperactivity disorder and autism spectrum disorder: Implications for comorbid sleep issues. Children, 4(8), Article 62. doi:10.3390/children4080062

^[10] National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management (NICE Guideline NG87). nice.org.uk/guidance/ng87

^[11] Lai, K. Y. C., Yuen, E. C. W., Hung, S. F., & Leung, P. W. L. (2022). Autism Diagnostic Interview-Revised within DSM-5 framework: Test of reliability and validity in Chinese children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 52(4), 1807-1820. doi:10.1007/s10803-021-05079-5

^[12] Newson, J. J., Pastukh, V., & Thiagarajan, T. C. (2021). Poor separation of clinical symptom profiles by DSM-5 disorder criteria. Frontiers in Psychiatry, 12, Article 775762. doi:10.3389/fpsyt.2021.775762

^[13] Doernberg, E., & Hollander, E. (2016). Neurodevelopmental disorders (ASD and ADHD): DSM-5, ICD-10, and ICD-11. CNS Spectrums, 21(4), 295-299. doi:10.1017/S1092852916000262

^[14] Morris-Rosendahl, D. J., & Crocq, M.-A. (2020). Neurodevelopmental disorders: The history and future of a diagnostic concept. Dialogues in Clinical Neuroscience, 22(1), 65-72. doi:10.31887/DCNS.2020.22.1/macrocq

^[15] Grzadzinski, R., Dick, C., Lord, C., & Bishop, S. (2016). Parent-reported and clinician-observed autism spectrum disorder (ASD) symptoms in children with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): Implications for practice under DSM-5. Molecular Autism, 7, Article 7. doi:10.1186/s13229-016-0072-1